中國數字醫學作者：代濤

     介紹美國、英國、加拿大、澳大利亞和德國等國的衛生信息體系建設，從組織管理、實施路徑、體系特點等方面加以說明。

       建立并不斷完善國家衛生信息體系是許多國家衛生事業的重要組成部分。本文選取美國、英國、加拿大、澳大利亞和德國等部分發達國家，按照建設目標、規劃制定、組織管理、建設方式、實施路徑、主要信息系統和體系建設特點等方面分析其衛生信息體系建設情況，為我國衛生信息體系建設提供借鑒。

1.建設目標

      美國國家衛生信息技術協調辦公室發布的聯邦政府衛生信息技術5年戰略規劃(2008-2012)版和(2011-2015)版，將信息共享、各方協作、患者參與、信息隱私與安全、改善個人健康列為戰略目標，并于2009年出臺《美國復蘇與再投資計劃》將Meaningful Use EHR作為醫改的重要內容，通過完整、準確和及時的健康信息共享，為患者提供更為安全有效的醫療服務。

     2012年，英國議會通過了《衛生和社會保健法案(Health and Social Care Act 2012)》，對公共衛生、醫療保健、社會保健和信息利用等方面提出新的要求，以解決門診費用上漲、預約就診時間過長等問題，改革醫療服務體制，使用信息技術改進醫療服務方式和患者護理質量。同年，英國衛生部發布《信息的力量—讓所有人都掌控所需要的健康和保健信息》戰略報告，制定了信息收集和使用方式的框架及線路圖，為今后十年的衛生信息化工作制定了行動框架。

     澳大利亞早在1999年即頒布了衛生信息行動《Health Online: A Health Information Action Plan for Australia》，要求整合患者用藥信息，確保消費者用藥安全;2011年，又以立法形式通過了《個人可控的電子健康檔案法案》(Personally Controlled Electronic Health Records Bill 2011，PCEHRs)[C2011B00258]，注重醫院、管理部門和患者之間的交互與數據共享，以實現不同醫療護理提供者間的協同工作并提高服務質量。

      加拿大在2001成立Infoway公司，并確定建立全國范圍內的電子健康檔案系統，支持個人健康護理服務的提供，改進衛生系統管理，使各省和地區間能夠進行及時、可行的衛生保健相關數據共享和交換。

2.規劃制定

     2004年，時任美國總統布什提出到2014年建立跨區域的國家衛生信息網;2009年奧巴馬政府醫改方案中的Meaningful Use EHR明確規定實現全民擁有電子病歷目標的實現步驟分為3個階段：第一階段收集患者健康信息，第二階段利用收集信息改善護理質量，第三階段促進醫療服務流程優化。2014年最新提出的《Federal Health It Strategic Plan(2015-2020)》中對全國衛生信息體系的發展路線提出新的要求，即在推進信息收集、共享的基礎上，更加注重利用新途徑提高知識的傳播、利用效率，即營造一種信息生態環境，使可互操作的信息用于醫療保健機構、公共衛生機構、研究人員和個人，以改善健康水平并降低成本。

     英國衛生部于2012年發布的《信息的力量：讓所有人獲取所需要的衛生保健信息》提出，從患者、醫務人員、廣大公民的關鍵需求出發，建立一套基于國家開放數據背景的信息資源收集、利用的戰略框架和路線圖，從而實現衛生保健大數據的充分開放、個人健康數據的收集和開放、滿意度和經驗數據的收集和利用、信息市場建立和開放數據信息質量持續提高等目標。

     德國在2003年發布的《法定醫療保險現代化法》中闡述了衛生信息體系的國家戰略，建立電子健康卡，并分步驟進行實施，包括在實驗室中測試，選擇實際用戶進行測試，選擇10000個用戶在八個州進行測試，選擇100000個用戶在八個州測試，最后在全國推廣。

     澳大利亞在國家戰略確定之初便明確了發展方向：實現信息系統間互聯互通，提高患者和醫生對信息系統的使用率。

3.組織管理

     美國衛生信息體系建設機構設在人類健康與服務部(HHS)，主管衛生信息化發展的實體機構是國家衛生信息技術協調辦公室(ONC)，負責統籌規劃全國衛生信息體系建設，協調各利益相關方合作實現技術應用、標準制定、數據共享等。此外，醫療保險與醫療救助服務中心(Centers for Medicare and Medicaid Services，CMS)通過實施和管理Meaningful Use EHR激勵法案，促進電子病歷普及。

     英國衛生部扮演“總工程師”角色，負責制定衛生信息建設政策法規，協調相關工作，為信息化項目籌資，主管衛生和社會保健信息中心工作。衛生部對外關系署負責信息管理和信息技術相關政策制定，與NHS委員會(NHS commission board，NHS CB)、英格蘭公共衛生組織(Public Health England，PHE)和社會保健部門(Social Care)共同實施衛生信息化建設項目。

     加拿大衛生信息體系建設以政府主導，專業公司運作，各省和地區協同建設為特點。其中聯邦政府的職責是制定衛生信息體系建設的法規、法案，與加拿大衛生信息研究院(Canadian Institute for Health Information，CIHI)合作制定衛生信息體系戰略規劃，指導各省和地區建立監管系統;加拿大衛生部主要負責資金調撥，Infoway負責選擇投資項目、合作開發、指導協調;省和地區政府則是項目的開發主體。

4.建設方式

     英國的衛生信息體系建設主要采取政府集中方式進行。中央政府權力高度集中，負責設計和招標采購，集中建設全國性大型衛生信息系統;州政府和基層單位以聯邦政府的指導為依據進行信息化建設。近年來，英國正從集中管控轉向支持地方建設本級系統，中央政府聯通地方系統實現全國衛生數據的共享。

     以商業保險制度為主體的美國，在衛生信息體系建設上選擇以市場為主導的建設方式。聯邦政府創建公平競爭的市場環境，制定政策、標準，并建設符合性驗證平臺;州政府則制定實施細則，避免與聯邦政府重復建設;基層單位自行招標、建設、維護信息系統。

     對于實施社會保險制度的德國，衛生信息體系采取社會多元主體參與的建設方式，聯邦政府制定衛生信息體系戰略及相關政策;各州細化聯邦政府頒布的各項政策;基層單位的信息系統由自主管理機構負責建設，如公共醫療保險、私營醫療保險機構、醫師協會等，信息系統由使用單位自行維護。

     在衛生信息體系建設過程中，采取政府集中方式的國家在逐步放權以調動地方政府和基層單位的積極性，市場主導的國家則不斷加強政府的調控作用。

5.實施路徑

5.1 政策引導

     調研國家十分重視政策的引導作用，衛生信息體系規劃以政策法規形式頒布，并以藍圖形式詳細描述各階段的實施步驟及階段性產出，嚴格控制實施進度;同時，明確參與國家衛生信息體系建設中利益相關方可能發揮的作用以及受益情況，使各利益相關方明確各自的職責、權利和義務，如美國制定的《復蘇與再投資法案》、德國制定的《法定醫療保險現代化法案》等。

5.2 標準規范

     建設標準和規范是在國際、國家或行業范圍內被公認和普遍執行的文件，是衛生信息系統互連、數據共享、業務協同的前提和依據。在標準規范的制定中主要采取引領和本地化兩種策略，美國、英國等率先制定了DICOM、SNOMED-CT、MeSH以及HL7等標準，以發揮引領作用;澳大利亞、加拿大等國則引入國際標準進行本地化，制定相關互操作標準，同時對國際標準提出完善建議。

5.3 項目推進

     衛生信息化項目是推進衛生信息體系建設的重要載體和形式。2004年，美國提出國家衛生信息網絡項目，2009年開始實施Meaningful Use EHR項目;2002年，英國啟動NHS國家衛生信息化項目(National Program for Information Technology，NpfIT);2005年，加拿大啟動電子健康檔案項目，該項目由注冊系統、成像系統、用藥信息系統、遠程醫療系統、衛生監控系統等若干子項目組成。

5.4 監督評價

     其主要任務是衡量信息系統的產出是否與總體目標一致，是否實現階段性目標，是否需要持續追加項目資金額度等，多從系統功能、經濟效益以及用戶接受程度等維度進行。美國在Meaningful Use EHR中制定了25個核心目標功能，以實現功能的先后順序和數量為基準進行考核;加拿大以降低醫療費用負擔為目標，考核項目帶來的經濟效益，評價數據共享對減少患者重復檢查和不合理用藥的作用。

6.主要信息系統

     衛生信息體系通過衛生信息系統和信息技術提供支撐，在公共衛生、醫療保障、醫療服務、藥品流通、綜合管理、科學研究等領域發揮作用。核心衛生信息系統主要包括以下幾類。

6.1 公共衛生信息系統

     主要集中在生物監測、疾病監測、人口監測、健康促進、流行病的變化等方面，重點關注群體健康。如加拿大公共衛生信息系統能夠自動整合公眾免疫、傳染病、健康記錄等信息，可支持公共衛生提供者的干預、跟蹤、隨訪、病案管理和疾病報告。澳大利亞全科醫療哨點監測研究網(Australia sentinel practices research network，ASPREN)，基于全科醫生哨點臨床應用監測系統，通過結合社區實時信息和季節性病毒的地理信息分析信息監視流感的活動狀況。

6.2 醫療服務信息系統

     主要包括臨床信息系統和管理信息系統，通過對醫療活動各階段產生的數據進行采集、存儲、處理、分析、共享，為醫院運行、患者護理等提供全面、自動化的管理及各種服務。在美國，較大規模的醫療機構幾乎完成了臨床檢查和藥劑部門的信息化覆蓋，較多機構已實現了檢查圖像信息和醫院信息系統的無縫對接，支持醫療服務信息共享。在此基礎上，以信息全生命周期管理和統計分析為特點的決策支持功能有效促進了醫療服務信息系統的智能化發展。較為典型的有醫生醫囑錄入系統(Computerized Physician order entry，CPOE)、基于計算機的醫學顧問系統(MYCIN)、快速醫學參考系統(QMR)、經邏輯處理的健康評價系統(HELP)及藥物處方計算機審查系統(Drug Therapy Screening System，DTSS)等。

6.3 醫療保險信息系統

     聯系支付方和供給方的橋梁，能夠自動化處理所有開支、賬單及賬戶等數據，提高保險籌資、支出和償還等業務環節的效率，提高了醫療護理的質量和效率，并增強了醫療保險服務的透明化管理。如美國醫療保險與醫療補助中心利用收集的醫院診療數據和報銷數據，向公眾提供MEDICARE支出數據的可視化和分析功能，包括按州分類查看排名前25位DRG分組的住院病人醫保支出、按DRG分組查看排名前10位的醫院中住院患者的醫保支出等數據。

6.4 藥物管理系統

     可分為三個層次：一是面向臨床的藥物使用系統，監測處方和醫囑中藥物間的相互作用，減少差錯;二是面向公眾的藥物信息系統，向公眾宣傳安全用藥知識，提升安全用藥水平，如美國FDA的藥品審查和評價中心CDER(Center for Drug Evaluation and Research，CDER)[15];三是面向管理與決策的藥物監管系統，監督藥品流通與使用情況，如澳大利亞MediConnect，利用電子處方將醫生和藥房關聯起來，記錄患者用藥情況，跟蹤藥物使用，為藥物政策的制定提供循證決策支持。

衛生信息體系建設的特點

1.圍繞醫療衛生事業目標制定衛生信息體系建設策略

     從調研國家來看，均將衛生事業改革發展目標作為衛生信息體系建設的行動指南，并與衛生體制改革的內容緊密結合。衛生信息體系建設目標多以定量方式呈現，且正逐步從健康信息交換向業務協同發展。在主要信息系統建設過程中，著重提升患者、醫生、藥房、醫療保險機構以及行政管理部門等利益相關者的協同性，從而建立良好的衛生信息生態環境，更好滿足患者需求。美國在最新的衛生信息化五年規劃中明確提出“信息收集-信息共享-信息利用”的戰略路線。

2.衛生信息體系建設方式很大程度上受醫療保障制度影響

     衛生信息體系建設與醫療保障制度關系密切。如以商業保險為主體的美國在衛生信息體系建設上選擇了市場主導模式，以社會保險為主的德國則選擇了“社會化體制”的建設模式，體現了醫保制度對衛生信息體系建設的影響，以保證信息系統與業務需求的匹配。

3. 政府統籌規劃，注重發揮社會力量參與信息體系建設

     調研國家在政府層面均設置了專門的機構或部門負責全國衛生信息體系的綜合協調、規劃制定、政策引導等工作;在具體實施中，則注重發揮學術組織、企業等社會力量的作用。如美國由學協會、研究所等機構開展大量信息體系建設的數據收集、標準制定、效果評價等工作;加拿大由Infoway負責制定并認證標準，推廣信息系統;澳大利亞由NETHA公司督導建設速度，制定標準和基礎設施要求。

4.重視衛生信息體系建設效果評價

     衛生信息體系評價正經歷信息化水平評價向建設效果評價的轉變，以保證衛生信息體系的可持續發展，為衛生信息共享、系統功能規范和信息服務產業的規?；l展起到推動作用。如美國以衛生信息系統建設效果為目標開展的“Meaningful Use”效果評價，以醫療服務質量評價指標為基礎制定了數據收集、共享的評價指標體系。加拿大以衛生信息體系綜合績效為目標開展的“Benefits Evaluation”，以信息系統成功模型為基礎評價了衛生信息體系對衛生服務體系的整體影響。

對完善我國衛生信息體系的啟示及建議

1.注重發揮衛生信息體系在實現衛生事業改革發展目標上的重要支撐作用。

2.突出信息體系與服務體系融合，充分利用新興技術。

3.建立分工協作的管理機制，明確利益相關者的權利和義務。

4. 建立評價機制，促進信息技術發揮效用。

（原文標題：部分國家衛生信息體系建設經驗與啟示

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